AVIS CITOYEN

Vous avez eu un incident avec l'un de nos véhicules? Signalez-le à l'aide du formulaire de "Déclaration d'accrochage avec un véhicule d'Urgences-santé".

Vous avez trouvé un équipement oublié lors d'une intervention? Merci de nous en aviser et d'utiliser le formulaire "Signalement d'équipement oublié par un technicien ambulancier".

Signalement

Type de signalement *

Déclaration d'accrochage avec un véhicule d'Urgences-santé

Ce formulaire permet de signaler un incident impliquant une ambulance.

Notre équipe analysera la situation et communiquera avec vous rapidement.

 

Ce formulaire ne constitue pas un dossier à l'amiable.

Dans toutes circonstances vous devez contacter votre compagnie d'assurances.

 

Nom, Prénom *

Téléphone *

Courriel

L'évènement

Date *

Indiquez la date de l'incident et l'heure approximative:

Lieu *

Indiquez le lieu de l'incident (adresse, intersection ou établissement):

Votre véhicule *

Marque, Modèle et Année:

Conducteur et véhicule ambulanciers impliqués

Si vous avez pu relever les informations ou si une carte "accident" vous a été remise par notre conducteur, merci de compléter les informations ci-dessous.

Matricule du conducteur

Numéro du véhicule Urgences-santé

Type de véhicule d'Urgences-santé *

Situation au moment de l'incident *

L'ambulance était:

Si autre, précisez *

Descritpion de l'évènement *

Expliquez ce qu'il s'est produit:

Dommages observés *

Votre véhicule:

Si autre, précisez *

Autres biens endommagés

Tels que panneau, clôture, etc.

Consentement *

Signalement d'équipement oublié par le technicien ambulancier

Ce formulaire sert uniquement à organiser la récupération sécuritaire de l'équipement. En cas d'urgence, composer le 911.

Nom, prénom de la personne déclarante *

Téléphone *

Courriel

Informations sur l'intervention

Si vous en avez la possibilité, merci de nous détailler les informations ci-dessous:

Date de l'intervention

Heure approximative

Adresse où l'intervention a eu lieu

Équipement oublié

Veuillez décrire l'équipement oublié:

Description de l'équipement laissé sur place

Si autre, précisez *

Optionnel : Description détaillée (couleur, taille, étiquette, numéro visible, etc):

Localisation actuelle de l'équipement *

Si autre, précisez

Disponibilités pour récupération

Précisez vos disponibilités

Vos préférences pour reprendre contact

Commentaires supplémentaires

Consentement *

Formulaire envoyé

Votre formulaire a été envoyé avec succès.